Streszczenie
U kobiet w ciąży grypa występuje z podobną częstotliwością jak w populacji ogólnej, jednak ryzyko hospitalizacji z powodu powikłań jest siedmiokrotnie wyższe. Najczęściej występują one w drugim bądź trzecim trymestrze ciąży, a ich skutki mogą doprowadzić nawet do utraty ciąży czy zgonu przyszłej matki. Skuteczną i bezpieczną formą profilaktyki grypy i jej powikłań wśród kobiet w ciąży są szczepienia. W latach 1990–2009 w Stanach Zjednoczonych szczepionkę inaktywowaną przeciw grypie sezonowej podano ponad 11,8 milionom kobiet w ciąży, a raportowano 20 poważnych i 128 łagodnych niepożądanych odczynów poszczepiennych7. W grupie kobiet w ciąży szczepionych przeciw grypie stwierdzono zmniejszenie liczby infekcji przebiegających z gorączką o 36% u matek oraz zmniejszenie liczby przypadków grypy potwierdzonej laboratoryjnie o 63% u dzieci11. Zaobserwowano ponadto 92% efektywność szczepienia przeciw grypie wykonanego u ciężarnych w zapobieganiu hospitalizacjom z powodu grypy u dzieci do 12. miesiąca życia12.
Epidemiologia
Grypa występuje u kobiet w ciąży z podobną częstością jak w populacji ogólnej, jednak ryzyko powikłań grypy jest u kobiet oczekujących narodzin dziecka znacznie wyższe. Ryzyko hospitalizacji z powodu grypy i jej powikłań jest u kobiet w ciąży siedmiokrotnie wyższe, przy czym 10% pacjentek wymaga leczenia w oddziałach intensywnej opieki medycznej1. W czasie pandemii w 2009 roku oszacowano, że 5% zgonów miało miejsce właśnie u kobiet ciężarnych2.
Powikłania grypy u kobiet ciężarnych
55% powikłań grypy występuje u kobiet w drugim lub trzecim trymestrze ciąży i są to najczęściej zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa u matki, zwiększone ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego, obumarcia wewnątrzmacicznego płodu, zaburzenia rytmu serca u płodu, zwiększone ryzyko rozwiązania ciąży cięciem cesarskim1-3. Do powikłań grypy u kobiet w ciąży predysponują zachodzące fizjologicznie zmiany w układzie odpornościowym, sprzyjające zakażeniom wirusowym, a także zmniejszona pojemność płuc oraz zwiększone zapotrzebowanie na tlen3,4.
Jak zapobiegać grypie u ciężarnych
Skuteczną i bezpieczną metodą zapobiegania grypie u kobiet w ciąży jest szczepienie. Od wielu lat międzynarodowe i krajowe zespoły medyczne zalecają szczepienia przeciw grypie u kobiet w ciąży lub planujących ciążę. Szczepienia te powinny być wykonywane z użyciem szczepionek inaktywowanych (z rozszczepionym wirionem lub podjednostkowych). Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization) zaleca te szczepienia od 2005 roku, Amerykański Komitet Doradczy ds. Szczepień (ang. American Committee on Immunization Practices, ACIP) od 1997 roku, aktualnie również w Polskim Programie Szczepień Ochronnych widnieje takie zalecenie (www.gis.gov.pl), podobnie jak w większości krajów Unii Europejskiej4-6.
Szczepienia przeciw grypie u kobiet ciężarnych, jak i kobiet w okresie połogu oraz u kobiet planujących macierzyństwo zapewniają realizację tzw. „strategii kokonu”, polegającej na tym, że należy wykonywać szczepienia u osób z najbliższego otoczenia pacjenta, który jest wrażliwy na zakażenie, ale nie może zostać zaszczepiony ze względu na np. zbyt młody wiek lub trwałe przeciwwskazania medyczne do szczepienia.
Należy podkreślić, że obecnie zarejestrowane i dostępne szczepionki przeciw grypie w Polsce możliwe są do zastosowania u osób powyżej 6. miesiąca życia, tymczasem zachorowania na grypę występują u młodszych niemowląt. Są one obarczone wysokim ryzykiem powikłań, hospitalizacji i zgonu. Jak więc można chronić przed zachorowaniem na grypę najmłodsze dzieci, czyli noworodki i niemowlęta do 6. miesiąca życia, skoro nie można wykonać u nich szczepienia? Minimalizując ryzyko transmisji wirusów w otoczeniu dziecka poprzez szczepienia dorosłych mających z nim kontakt4.
Bezpieczeństwo szczepień przeciw grypie u kobiet w ciąży
Dane opisujące bezpieczeństwo szczepionki przeciw grypie z użyciem szczepionek inaktywowanych dotyczą milionów zaszczepionych kobiet ciężarnych. Przykładowo, w latach 1990–2009 w USA podano szczepionkę inaktywowaną przeciw grypie sezonowej 11,8 milionom kobiet w ciąży, a raportowano 20 poważnych i 128 łagodnych niepożądanych odczynów poszczepiennych7. Nie stwierdzono, by szczepienie przeciw grypie kobiet w ciąży zwiększało ryzyko poronienia czy porodu przedwczesnego lub rozwiązania ciąży cieciem cesarskim7-10. Nie stwierdzono również szkodliwego wpływu szczepienia przeciw grypie u kobiet w ciąży na rozwój płodu, częstość występowania wad rozwojowych oraz zaburzeń psychomotorycznych u dzieci w późniejszych okresach życia7-10.
Skuteczność szczepień przeciw grypie u kobiet w ciąży
Szczepienia przeciw grypie chronią przed zachorowaniem zarówno matkę jak i dziecko. Wykazano, że kobiety w ciąży bardzo dobrze wytwarzają przeciwciała ochronne po szczepieniu. Przeciwciała te są przekazywane drogą transferu przezłożyskowego do płodu, a także podczas karmienia piersią4.
W grupie kobiet w ciąży szczepionych przeciw grypie stwierdzono zmniejszenie liczby infekcji przebiegających z gorączką o 36% u matek oraz zmniejszenie liczby przypadków grypy potwierdzonej laboratoryjnie o 63% u dzieci11. Zaobserwowano ponadto 92% efektywność szczepienia przeciw grypie wykonanego u ciężarnych w zapobieganiu hospitalizacjom z powodu grypy u dzieci do 12. miesiąca życia12. Udowodniono także, że noworodki matek szczepionych w czasie ciąży wykazywały mniejsze ryzyko występowania niedojrzałości hipotrofii wewnątrzmacicznej13.
Źródła:
1. Jamieson D, Honein M, Rasmussen et al. H1N12009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. Lancet 2009, 374, 451-458.
2. Creanga A, Johnson T, Graitzer S et al. Severity of 2009 pandemic influenza A (H1N1) virus infection in pregnant women. Obstet Gynecol 2010, 115, 717-726.
3. Neuzil K, Reed G, Mitchel E et al. Impact of influenza on acute cardiopulmonary hospitalizations in pregnant women. Am J Epidemiol 1998, 148, 1094-1102.
4. Nitsch-Osuch A, Woźniak Kosek A, Brydak L: Szczepienia przeciw grypie u kobiet ciężarnych – bezpieczeństwo i skuteczność. Gin Pol 2013, 84, 56-61.
5. Program Szczepień Ochronnych na 2014 rok. www. gis.gov.pl (data wejścia 12 marca 2015)
6. www.ecdc.europa.eu (data wejścia 12 marca 2015)
7. Keller-Stanislawski B, Englund J, Kang Gagandeep K: Safety of immunization during pregnancy: a review of the evidence of selected inactivated and live attenuated Vaccines. Vaccine 2014, 32, 7057-64.
8. Pool V, Iskander J. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006,194,1200.
9. Munoz F, Gresinger A, Wehmahen O et al. Safety of influenza vaccination during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005, 192, 1098-1106.
10. Sheffield J, Roberts S, Lorimer M et al. The efficacy and safety of influenza vaccination in pregnancy. In Obstetrics Ajog, editor. Society for maternal-fetal medicine: 31st annual meetings: the pregnancy meeting. 2011, 66.
11. Zaman K, Roy E, Arifeen S et al. Effectiveness of maternal influenza immunization in mothers and infants. N Engl J Med 2008, 359, 1555-1564.
12. Benovitz I, Esposito S, Gracey K et al. Influenza vaccine given to pregnant women reduces hospitalization due to influenza in their infants. Clin Infect Dis 2010, 51, 1355-1361.
13. Omer S, Goodman D, Steinhoff M et al. Maternal influenza immunization and reduced likehood of prematurity and small gestational age births: a retrospective cohort study. PLoS Medicine 2011, 8, e1000441.